Le nombre croissant des déformations au niveau de l’appareil locomoteur est parallèle à l'augmentation du nombre de personnes âgées dans la population. Les déformations de la cheville et du pied, les problèmes articulaires qui se manifestent tardivement, sont devenues plus fréquentes avec l’allongement de la durée de vie. Bien que les traitements conservateurs sont une priorité lorsqu'on aborde la population gériatrique, les options chirurgicales sont courantes et parfois souhaitables. L’évolution des interventions chirurgicales mini invasives pour le pied et la cheville ont diminué les complications associées à la chirurgie du pied, faisant de l'intervention chirurgicale une option viable pour de nombreuses personnes âgées. Cette page d'information est traduite et adaptée à partir de l'article: "Foot and Ankle Surgery: Considerations for the Geriatric Patient" ecrit par Daniel K. Lee et Gerit D. Mulder publié par J Am Board Fam Med. 2009;22(3):316-324. © 2009 Les nouvelles procédures ne diminuent en rien la gestion péropératoire stricte, y compris l'évaluation pharmacologique et nutritionnelle, et les précautions cardio-respiratoires. Les interventions chirurgicales ambulatoires peuvent traiter efficacement des nombreux problèmes récurrents liés à la douleur et qui aboutissent à une diminution du périmètre de marche et par conséquent, de la qualité de vie. Les techniques actuelles de reconstruction de l'avant-pied et médio pied permettent la mise en charge à partir du jour de la chirurgie. La plupart des gestes au niveau de arrière pied et de la cheville permettent d’obtenir des bons résultats par une résection osseuse minime et par l'arthroscopie, permettant une mise en charge précoce. Les avancées dans les approches chirurgicales pour le pied gériatrique ont permis de solutionner d’une manière plus efficace et plus rapide les problèmes qui affectent la marche et la qualité de vie des sujets âgées.
Les sujets âgés de plus de 65 ans représentant environ 1O% de la population et dans des certaines zones comme le Sud-est de la France, plus de 15% de la population. Cette catégorie augmente en volume avec l’arrivée à l’âge en question de la génération des « baby-boomers ». L’augmentation de la durée de vie a été favorisée par une vie plus saine et par les progrès de la médecine. La promotion de l'activité physique et l'exercice pour les personnes âgées a augmenté l’état de santé par rapport aux générations précédentes. L’augmentation de l'activité et la durée de vie accrue ont à la fois contribué au développement de vastes problèmes des extrémités inférieures, y compris la dégénérescence ostéo-articulaire. Les ligaments, les tendons et les muscles sont plus facilement endommagés ou blessés et au niveau de l'extrémité inférieure les pieds et les chevilles ont é té touchés de manière prépondérante. Les blessures ou les altérations physiques produisent un impact sur la qualité de vie. Dans un tel cas le jugement clinique doit apprécier si le traitement conservateur ou une approche chirurgicale sont dans intérêt du patient. De nombreux facteurs, y compris les antécédents médicaux, l'état physique et mental doivent être pris en compte parce que l'âge ne constitue pas des nos jours une contre-indication directe pour la correction chirurgicale des déformations du pied et la cheville.
Les progrès de la médecine et chirurgie permettant aujourd’hui d’accéder aux traitements, non disponibles auparavant, les plus complexes tout en minimisant le facteur risque.
Les dernières avancées au niveau des techniques chirurgicales et une meilleure compréhension de la biomécanique nous ont permis d’effectuer des interventions chirurgicales chez les patients gériatriques avec des résultats fonctionnels équivalents à ceux constatés chez les plus jeunes.
Les déformations au niveau du pied et de la cheville peuvent rester asymptomatiques pendant des années. Phénomène fréquemment remarqué chez les patients gériatriques et qui entraîne une perte fonctionnelle, une détérioration cardio-vasculaire, de l’état de santé générale et par conséquence une diminution de la durée et de la qualité de vie.
Au cours du processus du vieillissement ou l’arthrose et l’ostéoporose se développent progressivement, le système musculaire subit un changement important plus particulièrement chez la femme après la ménopause. Avec l’âge, la masse osseuse se fragilise, les articulations perdent en flexibilité. Il devient important de prendre en compte les apports nutritionnels et pharmacologiques pour améliorer le capital osseux et la guérison.
Afin d’améliorer le proc essus de guérison pour ces patients le maintien de l’apport en protéines ainsi qu’un régime alimentaire adapté est obligatoire. Les taux de protéines doivent être évalués en tenant compte des habitudes alimentaires du patient.
Des considérations particulières doivent être données aux patients souffrant de l’obésité qui peut signifier parfois un état nutritionnel appauvrit. L’obésité constitue également un état de stress excessif sur les membres inférieurs et contribue ainsi à affaiblir le résultat chirurgical. Des tests de laboratoire recommandés pour la détermination de l’état nutritionnel des patients comprennent l’indice de masse corporelle (IMC, poids en kilogrammes/taille en mètres (IMC < 17 KG/m2 est associé à la dénutrition protéino-énergétique) ; albumine sérique ( < 3,5 mg/DL simple indicateur de la malnutrition)., les taux sériques de vitamines A,B1,B12,C,D,E, fer, acide folique, zinc et magnésium ; taux sérique de créatine, azote urinaire total, hémogramme ; métabolique global, testes de fonction hépatique et de lipides.
Les conditions médicales préexistantes sont aussi importantes que l’état nutritionnel. Les médicaments qui affectent la fonction et l’activité cellulaire des fibroblastes sont connus pour retarder le processus de cicatrisation. Il n’est pas rare que des patients âgés prennent des stéroïdes ou des médicaments pour soigner des formes indications d’arthrite ou de vasculite. Les antécédents d’une précédente thrombose veineuse profonde sont importants à déterminer, car le risque d’une thrombose veineuse profonde post-opératoire est augmenté si le patient a connu cet incident auparavant. Ensuite, l’âge, une vie sédentaire, des antécédents traumatiques, une hypercoagulabilité, et même des antécédents familiaux peuvent être une raison pour démarrer une prophylaxie anti-coagulante. La prophylaxie est une a utre obligation pour les patients contraints de rester au lit au delà de 48 heures ou dont leur ambulation sera limité après leur sortie. Les patients avec une hospitalisation inférieure à 48 h suivie de déplacement immédiat nécessitent encore l’utilisation d’un pansement compressif. L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse après une chirurgie de la cheville ou du pied est rare ( < 1%). La planification de la chirurgie chez les patients gériatriques implique des exigences à leur égard en mettant l’accent sur les précautions préopératoires cardio-pulmonaires, l’intervention chirurgicale la gestion post-opératoire appropriée pour favoriser la cicatrisation osseuse. Les indications chirurgicales doivent tenir compte des traitements précédents afin de diminuer la douleur, la déformation et /ou l’incapacité fonctionnelle vie. La chirurgie n’est pas indiquée lorsqu’un traitement traditionnel apporte des résultats satisfaisants. Une conformité et un environnement post opératoire favorable sont également à prendre en considération. Les patients peuvent nécessiter des soins post opératoires qualifiés par une infirmière, de la kinésithérapie ou des séjours à court terme dans un centre de réhabilitation. Toutes ces procédures post opératoires sont mises en place pour traiter la douleur, corriger les déformations et pour restaurer l ‘état fonctionnel des patients afin de leur permettre de reprendre leurs activités quotidiennes et ainsi améliorer leur qualité de vie.
En vue d’une intervention chirurgicale les patients nécessitent un bilan médical et biomécanique complet, des radiographies ainsi qu’une évaluation sociale et psychologique. Il est impératif d’avoir une discussion approfondie sur les différentes options chirurgicales et établir un pronostic avec le patient et sa famille. Les patients peuven t avoir des attentes irréalistes concernant l’intervention chirurgicale et imaginer un résultat « rajeunissant » des membres inférieurs. La signature du consentement éclairé exige des explications et des attentes claires et réalistes stipulant bien les avantages et les inconvénients, les attentes possibles au niveau fonctionnel et de la douleur ainsi que les soins post opératoires à envisager. Avant l’intervention, il est impératif d'obtenir une information médicale du médecin traitant pour statuer sur l'état cardio-vasculaire, pulmonaire et les risques d'événements péri-opératoires même chez les patients en bonne santé. L’état cardiovasculaire et pulmonaire est directement lié aux taux de morbidité et de mortalité, et ils peuvent donner des complications quand ils ne sont pas gérés correctement. En cas de doute concernant la capacité du patient à tolérer une procédure, il est sage de choisir l’option conservatrice.
Considérations post-opératoires La majorités des interventions de chirurgie du pied et de la cheville se font en hospitalisation de courte durée ( < 36 H), nécessitant une gestion péri-opératoire stricte et complète. Il est important de mettre l’accent sur la mobilité, la fonctionnalité et une réadaptation soudaine pour la prophylaxie. Avec l’arrivée des techniques chirurgicales avancées et des dispositifs ambulatoires, ces pratiques sont en évolution. Une intervention en ambulatoire est recommandée pour diminuer les effets indésirables de l’anesthésie après une chirurgie et ceci tout en minimisant les risques de complications cardio-respiratoire souvent associé à la chirurgie et l’anesthésie. La douleur sera gérée par un système de perfusion locales et des blocs anesthésiques locorégionaux afin de minimiser la douleur post opératoire et de la prise de opiacées. C’est ainsi que le choix des paramètres post opérat oires appropriés se définira permettant au patient une récupération rapide et un retour à son mode de vie antérieur.
Des procédures chirurgicales simples sous anesthésie locale peuvent apporter un soulagement considérable, permettant une reprise des activités quotidiennes tout en prolongeant la durée et la qualité de vie. Le choix de la procédure chirurgicale la plus appropriée est primordial pour le bon résultat de l’intervention. Ce choix se base sur l’état de santé du patient, la localisation du problème, le niveau de sévérité de la pathologie, la nécessité pour des procédures simples ou multiples, la durée de la réadaptation et l’évolution post opératoire.
Pour les personnes âgées, l’arthrose est particulièrement fréquente au niveau de l’avant et médio pied. L’étiologie est multifactorielle et comprend un déséquilibre musculaire, pied plat et traumatismes. Le degré des malformations peut être plus prononcé en cas de polyarthrite rhumatoïde et d’autres circonstances arthritiques. Les patients se plaignent généralement de la douleur et d’une invalidité provoquant des difficultés en ambulatoire, surtout avec le chargement de l’avant pied ou distale du médio pied. Les corps et les durillons sont des lésions qui reflètent une déformation osseuse sous-jacente.
INTERVENTIONS SUR L’AVANTPIED Les déformations de l’avant pied les plus communes incluent l’arthrose déformante, les orteils en marteau, hallux valgus (oignon), hallux rigidus, la métatarsalgie, hypermobilité etc . Ces déformations sont principalement corrigées par des ostéotomies. Ces procédures sont généralement réalisées sous sédation par voie intraveineuse avec des blocs régionaux (Marcaïne / Lidocaïne) La plupart des patients portent une chaussure post opératoire qui est éventuellement échangé contre une botte de marche. Les patients avec une forte instabilité préfèrent un déambulateur. Les procédures articulaires, notamment les arthroplasties ou arthrodèses multi planaires corrigent les déformations inter phalangiennes proximales et distales. Ces corrections permettent un bon alignement et la suppression des appuis douloureux.
L'arrière pied et la cheville peuvent être touchés communs chez le patient gériatrique. Comparable à l'avant-pied et au pied moyen, les causes peuvent être multifactorielles et résultent de l'arthrose. Les manifestations arthritiques affectent l'avant-pied et le pied moyen peuvent aussi affecter l'arrière pied et la cheville. La cheville, sous astragalienne et médio tarsienne (talo-naviculaire et calcanéo) peut être touchée de façon isolée ou combinée. Ces articulations sont très complexes. Le mouvement tridimensionnel des articulations conduit à une combinaison d'événements arthritique à crépitation conjointe à des niveaux multiples. Des troubles neuromusculaires peuvent affecter les muscles extrinsèques distaux du membre inférieur conduisant à un déséquilibre musculaire, faiblesse, spasticité et contractures. Les conditions les plus fréquentes incluent l'arthrose de la cheville, les déformations en valgus ou varus, le pied tombant, la rupture complète du tendon tibial postérieur , l'arthrite sous-astragalienne et les séquelles post traumatiques. Généralement les patients présentant ces conditions peuvent se plaindre de douleurs au niveau du talon et / ou de la cheville. Le handicap est associé à la station debout pénible. Il n'est pas rare que la faiblesse musculaire et déséquilibre passent inaperçues par le patient. Au cours de l'examen le clinicien peut diagnostiquer le niveau de l'arthrite, le désalignement, et la déformation au moyen de tests musculaires et par l'évaluation des amplitudes articulaires. Les objectifs pour la chirurgie de la cheville et du pied gériatrique sont axés sur l’obtention d'un pied plantigrade, permettant un « plein » appui au sol, le déplacement avec une canne et /où la suppression de la canne si possible. La plupart de ces procédures peuvent désormais être réalisées sous sédation par voie intraveineuse (suivi des soins anesthésiques) avec bloc poplitée régionale, sciatique, ou fémorale. Contrairement aux procédures concernant l’avant-pied et le pied moyen, la plupart des patients sont protégés par le port temporaire d’une atèle qui est remplacé par une botte durant les prochaines 3 à 4 semaines. Chez certains patients un fixateur externe peut être prescrit, ce qui permettra de supporter leur poids dans les 1 à 2 premières semaines avec une aide à la marche.
L’arthrodèse de la cheville et des articulations sous-talienne est toujours l’intervention de choix dans le traitement de l'arthrose sévère. Bien qu’un remplacement des articulations est une option de traitement, les résultats à court et moyen terme ne sont pas aussi satisfaisants et ont des taux de complication supérieurs par rapport au genou ou à la hanche. Jusqu'à ce que cette technologie s’améliore, l'arthrodèse extra articulaire, la résection conjointe avec synovectomie et le débridement resteront les meilleures options pour les patients gériatriques. L’arthrodèse médio tarsienne réduit la douleur et le handicap autant que l’amplitude du mouvement de l'articulation sous astragalienne. Ces procédures permettent la mise en charge précoce. Les ostéotomies de la cheville et de l'arrière pied sont des procédures extra articulaires viables qui permettent de préserver et de fournir le réalignement des structures. POUR LE PIED TOMBANT (equin) Les procédures les plus fréquemment effectué es sont au niveau des tendons d'Achille associées ou non au tendon tibial postérieur. Un pied tombant exige l'évaluation musculaire parce que les techniques de transfert tendineux peuvent éviter une arthrodèse de la cheville. De essais cliniques bien conçus et bien contrôlés, sont encore nécessaires pour valider les résultats cliniques et aider le personnel de soins à donner une description plus précise des résultats attendus pour ou par le patient. Avantages, inconvénients, risques et le temps de récupération sont clairement abordés par le chirurgien et par le médecin traitant. Nous croyons fermement que le patient gériatrique asymptomatique, capable de marcher sans grande difficulté, et qui n'est pas dans une situation périlleuse ne doit pas subir une intervention chirurgicale simplement à des fins cosmétiques. Le médecin traitant doit considérer soigneusement la situation de santé du patient et ses antécédents médicaux et sociaux pour déterminer si une intervention chirurgicale doit être envisagée. Les patients doivent être informés des suites post opératoires au sujet de la douleur, le besoin de porter des chaussures spéciales, et la limitation des activités quotidiennes. Les patients apprécient une explication simple et claire. RESUME L'augmentation de la population âgée active et le désir d’une meilleure qualité de vie posent aux médecins des nouvelles questions pour améliorer la prise en charge et de donner les meilleures options thérapeutiques. Les progrès en anesthésie et au niveau des techniques nous permettent d’aborder avec courage des pathologies restées jusqu’à maintenant risquées. Il est cependant très important que le patient soit motivé et parfaitement informé, afin d’obtenir le bénéfice thérapeutique escompté.
La chirurgie du pied gériatrique donne des bons résultats qui sont pré visibles, permettant d’obtenir une meilleure qualité de vie.
Il est important de résister à la tentation d’effectuer des gestes de chirurgie du pied dans un but purement esthétique et réserver cette chirurgie aux patients avec un confort de vie et une marche diminuée. Auteur : Marius Scarlat
La section commentaire est fermée.
|
AuteurÉcrivez quelque chose à votre sujet. Pas besoin d'être fantaisiste, juste un aperçu. Archives
Mars 2016
Catégories |