La réalisation d'une auto-évaluation est utile pour le patient et pour le médecin. Elle permet de prendre conscience de la perte de fonction ou de l'effect sur la qualité de vie avec une affection ou état pathologique. Le score administré dans mon Service est le SST (Simple Shoulder Score), developpé par les Docteurs Harryman, Matsen et Lippitt à l'University de Washington à Seattle,WA, dans les années 199O. Le patient est invité a remplir un questionnaire comportant 12 items. Les reponses possibles sont OUI / NON pour chaque question. En fin de questionnaire le Score obtenu est representé par le nombre de OUI LE Test Simple de L'EPAULE (SST)(Veuillez répondre a toutes les questions par OUI ou NON et indiquer celà à l'endroit de chaque ligne Pour les patients répertoriés dans notre base de données cliniques en vue d'une intervention, veuillez imprimer ce formulaire, le remplir et prendre le soin de l'apporter à la consultation pré-opératoire)
Oui Non1. Est votre épaule confortable avec le bras au long du corps?
2. Votre épaule vous permet de dormir confortablement?
3. Vous arrivez a mettre votre chemise dans le pantalon en arrière du côté affecté?
4. Vous arrivez a mettre votre main derrière la tête?
5. Vous arrivez a placer une pièce de monnaie sur un plan situé au niveau de l'épaule, sans plier le coude ?
6. Vous arrivez a lever un demi-kilo sur une étagère situé au niveau de l'épaule, sans plier le coude ?
7. Vous arrivez a lever cinq kilogrammes sur une étagère situé au niveau de l'épaule, sans plier le coude ?
8. Vous arrivez a porter 10 Kg avec le bras au long du corps du côté affecté?
9. Vous arrivez a jeter une balle de tennis a 10 mètres avec le bras au long du corps?
10. Vous arrivez a jeter une balle de tennis a 20 mètres avec le bras au dessus de la tête?
11. Arrivez-vous a laver le dos de l'épaule opposée avec le bras affecté?
12. Votre épaule vous permet d'effectuer votre travail a plein-temps?
NOM: ___________________________ PRENOM______________________
Auteur : Marius Scarlat
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Février 2015
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