Les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus représentent environ 5% des fractures du corps humain. La plupart des fractures délicates de cette région sont des fractures multi-fragmentaires notamment à trois et à quatre fragments. Le traitement chirurgical est préféré actuellement comme méthode de prise en charge pour ces types de fracture. Les fractures déplacées à trois et quatre fragments font parties des pathologies fréquentes et très difficiles à traiter en raison notamment de risques de cal vicieux, retard ou manque de consolidation et nécrose de la tête humérale. Les prouesses techniques et les détails concernant la restauration de l'anatomie notamment de la hauteur de l'humérus, le positionnement des tubérosités et les angles d'antéversion et de rétroversion des différentes structures sont essentiels pour donner un bon résultat. Les types de fractures sont différents par rapport au mécanisme de production et par rapport à la densité osseuse des patients. Pour les patients ostéoporotiques, en général des femmes au-delà de 60 ans, les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus sont liées à une chute sans énergie majeure appliquée au niveau du bras. Pour les patients jeunes, les fractures sont liées à des accidents à cinétiques plus importantes comme les chutes en sport ou des accidents de la voie publique. La classification des fractures de l'humérus proximal a été proposée par Codman en 1934. Cette classification a été popularisée par Neer, qui a fait la distinction entre les fractures à déplacement minime, les fractures à deux parts où il y a un fragment osseux déplacé, les fractures à trois parts où il y a deux fragments osseux déplacés et les fractures à quatre parts où l'extrémité proximale de l'humérus se sépare et se retrouve pratiquement éclatée avec la tête humérale séparée des tubérosités et l'ensemble des lésions séparées de la diaphyse humérale c'est à dire de la partie qui correspond à la longueur de l'os huméral. La classification des fractures est importante pour le traitement et nécessite la réalisation d'un examen radiologique d'une bonne qualité lors de la première visite chez le médecin. En général, cette visite est réalisée dans la plupart des cas, dans des services d'accueil des urgences dans les hôpitaux. Parfois, l'examen est complété par un scanner afin de préciser l'étendue des lésions. La réalisation d'un scanner n'est pas obligatoire, mais elle devient parfois importante quand la décision de la mise en place d'une prothèse est prise. Les moyens des traitements pour les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus sont variés. Cela peut aller d'un traitement orthopédique simple avec immobilisation jusqu'à la mise en place d'une prothèse totale de l'épaule. Tout cela nécessite une bonne évaluation avec une appréciation de l'anatomie après fracture et des possibilités thérapeutiques avec chaque type de chirurgie qui est effectué. Dans mon service, nous effectuons la prise en charge pour l'ensemble des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus et une variété de techniques qui sont adaptées à chaque lésion anatomique. Nous réalisons de préférence des techniques de traitement chirurgical mini-invasif, avec la réalisation des réparations par des techniques d'enclouage antérograde. Cette technique peut donner des excellents résultats avec une reprise rapide de la mobilisation du bras. Nous réalisons également des ostéosynthèses avec d'autres types d'implants (vis, plaques, ou broches). La mise en place d'une prothèse anatomique ou inversée pour la fracture proximale de l'humérus, est une décision qui est prise après réflexion avec le patient en vue des examens radiologiques et éventuellement d'un scanner qui montre le déplacement des fragments. L'option pour réaliser un traitement par prothèse est prise quant il y a très peu d'espoir pour récupérer la tête humérale. Cette partie de l'articulation est très importante pour le fonctionnement de l'articulation de l'épaule. Dans ces conditions, la mise en place d'une prothèse anatomique peut être effectuée. Pour les patients qui présentent des problèmes de fractures avec une association d'âge avancée et des lésions de la coiffe des rotateurs, nous réalisons la mise en place de prothèse inversée. La mise en place d'une prothèse inversée, est une décision qui est prise devant l’impossibilité de restauration de la fonction articulaire de l'épaule. Cette arthroplastie est décidée chez les patients qui ont un âge supérieur à 70 ans, après une discussion pré-opératoire parfaitement claire où on explique aux patients les tenants et les aboutissants de cette chirurgie. L'avantage pour la réalisation d'une arthroplastie, qu'il s'agisse d'une arthroplastie inversée ou anatomique, est que la mobilisation du bras peut être effectuée immédiatement après cette chirurgie avec un programme de récupération fonctionnelle adaptée. Auteur : Marius Scarlat
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Février 2015
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