Comme toute chirurgie de révision, la chirurgie des séquelles traumatologiques est une partie délicate de notre activité. Elle suscite des passions et des contradictions dans la communauté orthopédique chirurgicale, des discussions d'information avec les médecins et les familles des malades. Cette chirurgie doit faire l'objet d'une communication particulière et devrait se dérouler dans une complète transparence. La révision chirurgicale des séquelles des traumatismes de l'épaule commence par la définition exacte des dites séquelles . Dans le répertoire des motifs de révision, on rencontre des symptômes dominants et des signes d'accompagnement. Les symptômes dominants sont représentés par : – la douleur nocturne ou permanente, – la raideur globale ou sectorielle, – les syndromes inflammatoires ou infectieux, – la perte de force globale ou au niveau d'un groupe musculaire, – l'instabilité articulaire, – les mouvements anormaux. Les signes d'accompagnement sont représentés par une multitude de facteurs qui interfèrent avec le quotidien des patients comme la restriction des activités, la gêne dans des positions spécifiques, l'incapacité d'effectuer des activités jusque-là banales comme les soins d'hygiène périnéale ou sortir le bras par la fenêtre en rotation externe et abduction. L'évaluation pré-opératoire est essentielle. Elle a comme but, dans un premier temps, la définition exacte des séquelles ou des facteurs anatomiques existants au moment de la consultation. Elle a également une importance médico-légale par rapport à l'attente des patients qui sont souvent en atteinte d'un résultat parfait. Les outils d'évaluation pour la qualité de vie sont les scores de santé (SF 36 dans notre service) et u n score spécifique de fonction de l'épaule (SST dans notre service), constant pour la chirurgie de la coiffe, Rowe pour la chirurgie des instabilités, etc... Les documents d'imagerie (bilans radiologiques, scanners, IRM, échographies) sont systématiquement complétés par des images photographiques de la fonction articulaire de l'épaule réalisés dans le bureau de consultation lors du bilan pré-opératoire. SITUATION INITIALE RADIOLOGIQUE D'UN PATIENT SOUFFRANT DEPUIS DIX ANS DES SEQUELLES D'UNE FRACTURE ARTICULAIRE A notre sens, il est important de prévenir les patients sur le caractère aléatoire de la chirurgie de révision, de leur faire comprendre que ce type de chirurgie est sensé améliorer leur état mais que cette amélioration ne sera pas forcément spectaculaire . CONTROLE RADIOLOGIQUE A 6 MOIS POSTOPERATOIRES Les patients sont prévenus que la chirurgie de révision comporte des échecs et qu’elle peut produire des complications en nombre supérieur à la chirurgie conventionnelle programmée. Ils sont également prévenus de l'occurrence d'infections, descellements, inflammations, douleurs, instabilités et autres problèmes dans ce type de chirurgie. Est également porté à leur attention le fait que ces complications sont possibles et statistiquement probables et que l'apparition de ces complications est moins dépendante de l'opérateur ou des implants utilisés mais plutôt du caractère itératif de la chirurgie sur une région, avec une morphologie qui a changé parfois de manière irréversible lors de traumatismes antérieurs et de gestes de chirurgie effectués. Les principes dans le domaine de la chirurgie de reprise tiennent compte de la chirurgie appliquée antérieurement et nous essayons en principe de réaliser la même voie d'abord avec excision de la cicatrice et une dissection soignées. Une importante partie de cette chirurgie est la situation du muscle deltoïde et sa réparation est très importante surtout après les voies d'abord trans-deltoïdiennes ou après des acromioplasties effectuées précédemment. La libération des plans musculaires est un pas important afin de définir les groupes musculaires abîmés. L'évaluation de la viabilité des tendons de la coiffe des rotateurs est incontournable et dans le cas où les tendons sont altérés on s'oriente vers le remplacement prothétique. Dans le cas de la mise en place d'une prothèse inversée en cas de révision, une dissection avec débridement extensif est préférable à la conservation des éléments anatomiques de qualité douteuse. Les coupes osseuses au niveau huméral devant être économiques, on prend soin de laisser la partie postérieure et inférieure de la grande tubérosité en arrière et l'insertion du muscle sous-scapulaire en avant de sorte à ce que les mouvements de rotation par la coiffe restante soit toujours possible après chirurgie. Le choix de la voie d'abord lors de la mise en place d'une prothèse inversée se porte en général sur une voie delto-pectorale en raison du caractère extensif de cette voie qui permet un agrandissement distal en cas de besoin et un abord de la diaphyse humérale sur toute la longueur si nécessaire. La voie supérieure trans-deltoïdienne peut été au ssi utilisée, selon notre expérience. La mise en place de la métaglène doit être maîtrisée dans le sens d'obtention d'une stabilité exceptionnelle. En effet la clef de voûte de l'arthroplastie inversée est l'unité fonctionnelle créée entre la glénosphère prothétique et l'omoplate dans son ensemble. Il est donc important que l'implant métallique soit parfaitement fixé sur l'os glénoïdien et qu'il soit bien dans l'axe du col de l'omoplate. Parfois un guidage numérique est réalisé à partir d’un scanner 3D préopératoire avec un ancillaire à usage unique fait sur mesure. La mise en place de la prothèse humérale se fait dans l'axe anatomique de l'humérus mais il est préférable de la positionner par rapport à la partie articulaire avec une très faible rétroversion de 0 à -10 tout au contraire des prothèses anatomiques qui sont scellées avec une rétroversion de 20° à 30°. L'épaisseur de la pièce en polyéthylène de la prothèse est décidée en fonction de la stabilité primaire de la prothèse et de la tension du deltoïde. Une tension trop importante prédispose à des raideurs postopératoires, à des douleurs permanentes et à des risques de luxation. Une tension trop faible peut entraîner une faiblesse articulaire et des instabilités résiduelles. CONTROLE CLINIQUE A 1 AN POSTOPERATOIRE Les suites postopératoires sont en général simples avec une immobilisation par écharpe ou coussin d'abduction, un programme de rééducation précoce pour la mobilité passive, la mobilité active étant encouragée à partir de la sixième semaine postopératoire avec un port de charges dépassant les 2,5 kg proscri t à jamais. Les patients sont informés sur les risques des complications tardives. Les contrôles postopératoires systématiques sont effectués à 3, 6, 12, 24 et 52 semaines postopératoires. Le bilan de la fonction articulaire est refait à 3, 6 et 12 mois postopératoires Auteur : Marius Scarlat
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Février 2015
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